voilà il semble que le renouvellement de mon dossier ald
qui a été fait en mai aurait été perdu !
donc y a plus qu’à replonger le nez dans la paperasse !
pb de renouvellement de droits et de connexion entre logiciels chez eux arffff ça m’énerve bien tout ça
bonjour je reviens avec ces histoires de franchise
comment ça marche sur les prises de sang à domicile on peut retirer plus q’un euro par prise de sang ?
pour le suivi de la polyarthrite d’olivier on vient de retirer 4 euros pour sa prise de sang de controle
merci
Bonjour Kate,
J’ai fait il y a pas longtemps des exams pour mon suivi et ils m’ont retiré 5 € de participation sur un remboursement pour la prise de sang (une seule et de controle) et 2 € pour le scanner…
Egalement à signaler, au moment de de faire mon scanner (cervical abdomino pelvien, la total quoi) le labo me dit qu’il faudra à partir de maintenant le faire en 2 fois et sur 2 jours différents!
Je m’étonne et insiste un peu car cela veut dire prendre 2 jours (ou 1/2 jours) de congés mais surtout 2 perf, 2 médicaments de contrastes et 2 fois de l’iode pour un scanner. Ils me disent que c’est la réglementation…
Je pose donc la question à mon hemato à Paris et elle me dit que pas du tout et que je devrais changer de labo car c’est abusif et c’est pour facturer plusieurs fois les exams…donc à suivre cette histoire!
Bonne journée
Johanne
Bonjour Karine,
Voici le renseignement sur la “participation” et sur les “franchises” :
http://www.ameli.fr/fiches-synthetiques/participation-forfaitaire-et-franchise-medicale.php
Je viens de prendre conscience que les 2 plafonds de 50 € par an étaient cumulatifs (si j’ai bien compris ???)
Karine, dans l’exemple que tu donnes :
- tu as sans doute 1 € au titre de la participation par jour et par professionnel de santé consulté (en l’occurrence le labo)
- peut-être 1 € pour un autre professionnel de santé consulté (le plafond par jour pour les professionnels de santé est de 4 €)
- tu auras aussi une retenue de 0,50 € par acte médical (chaque ligne de résultat), dans la limite de 2 € par jour.
Mon interprétation est-elle correcte ???
mc
Je vous envoies une copie de ce que j’ai trouvé comme renseignements sur les remboursements. Ces textes sont extraits de la caisse maladie des indépendants mais correspond en tous points au code de la sécurité sociale. Les … remplacent le nom du centre de gestion.
Bonne lecture
Les modalités de remboursementVoici quelques explications pour mieux comprendre les modalités de remboursements.
“Une consultation chez mon médecin traitant, un généraliste, est remboursée à 70 %“.
Attention : cela ne signifie pas que vous serez remboursé de 70% ou de la totalité de vos dépenses, mais à 70 % du tarif fixé par la sécurité sociale (= “tarif de convention”).
Exemple :
Pour une consultation chez un généraliste dans le cadre du parcours de soins coordonnés :
Tarif * Base * Taux * Montant* Frais *
23 € 23 € 70% 15.10 € 7.90 €
- Tarif : tarif de consultation
- Base : base de remboursement
- Taux : taux de remboursement
- Montant : montant remboursé. Montant tenant compte de la participation forfaitaire de 1 €
- Frais: frais restant à votre charge
Le médecin traitantVous devez (ainsi que vos bénéficiaires de plus de 16 ans) déclarer le nom de votre médecin traitant. Il suffit de remplir, lors d’une prochaine consultation chez votre médecin, une déclaration de choix du médecin traitant, disponible dans nos bureaux et sur ce site.
Téléchargez la déclaration de choix de médecin traitant
Le parcours de soinsDepuis le 1er juillet 2005 et conformément à la loi du 13 août 2004 relative à la réforme de l’assurance maladie, le taux de remboursement est maintenu dès lors que les soins ont été réalisés et recommandés par votre médecin traitant ou si vous faîtes appel à une autre médecin dans les cas suivants :
en cas d’indisponibilité de votre médecin traitant,
à des moments comme la nuit, le dimanche et les jours fériés,
si vous êtes en vacances, en déplacement, ou en cas d’urgence.
Attention : depuis le 31 janvier 2009, le montant de vos remboursements est diminué de 40% si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonné.
Exemple pour une consultation de médecin généraliste à 23€ :
Montant remboursé Montant restant à votre charge *
Avec médecin traitant 15,10 € 7,90 €
Sans médecin traitant 5,90 € 17.10 €
- Le reste à charge inclut la participation forfaitaire à 1 €
Les consultations sans passer par le médecin traitant
Pour consulter un ophtalmologue, un gynécologue ou un stomatologue, il n’est pas nécessaire de passer par votre médecin traitant, vous pouvez consulter directement.
La psychiatrie et la neuro-psychiatrie sont en accès direct si le patient à moins de 26 ans et qu’il a déclaré un médecin traitant. Si le patient est âgé de plus de 16 ans ou de moins de 26 ans et qu’il n’a pas déclaré de médecin traitant, sa consultation chez un neuro-psychiatre sera alors considérée hors parcours de soins . Si le patient a plus de 26 ans, il doit être orienté par son médecin traitant pour consulter un psychiatre ou un neuro-psychiatre.
L’entente préalable1- Avant de pratiquer certains soins (prothèses dentaires, massages, séjours en maison de repos), il faut demander l’accord du contrôle médical du régime.
2- À partir de la prescription de votre médecin, le professionnel de santé chargé de votre traitement vous remettra une demande d’entente préalable à envoyer à votre centre de sécurité sociale
3- En règle générale, l’accord est acquis si vous ne recevez pas de réponse négative dans les 15 jours.
Ce qui reste à votre chargeLa participation forfaitaire à 1 euro
Un euro sera automatiquement déduit du montant de vos remboursements, pour toute consultation ou tout acte médical effectué en dehors de l’hospitalisation.
Cette participation forfaitaire de 1€ s’applique aussi pour les actes de biologie et de radiographie.
Dans le cadre du tiers payant, la participation forfaitaire est enregistrée et sera déduite sur le premier décompte qui vous sera payé quel que soit le bénéficiaire concerné.
Le nombre maximum de participations forfaitaires par jour, par professionnel de santé et par assuré est de 4€ avec un plafond annuel de 50 € par personne.
Ne sont pas concernés par cette mesure :
les moins de 18 ans,
les femmes enceintes de plus de 6 mois,
les bénéficiaires de la CMU.
Le remboursement des soins
Accès directs aux rubriques de la page :
- Quelles démarches ?
- Les taux de remboursement
- Les modalités de remboursement
- Le médecin traitant
- Le parcours de soins
- L’entente préalable
- Ce qui reste à votre charge
Quelles démarches ?1. Si vous utilisez votre carte Vitale, vous n’avez aucun document à nous retourner. La feuille de soins est envoyée directement par le professionnel de santé, par voie électronique, à …
Si vous n’utilisez pas la carte Vitale, vous devez envoyer votre demande de remboursement au centre de gestion qui gère vos prestations.
-
Vous recevez par courrier un décompte après traitement de la feuille de soins.
-
Pour vous simplifier les remboursements, …vous propose :
La visualisation gratuite de vos remboursements sur notre site Internet.
Pensez à vous inscrire dès maintenant à « Mon compte en ligne ».
Le virement bancaire de vos remboursements, plus simple et plus rapide : pour en bénéficier, envoyez-nous un RIB avec votre première feuille de soins.La télétransmission avec votre organisme complémentaire : … a passé des accords de télétransmission avec de nombreux organismes d’assurance complémentaire santé. Dans ce cas, vous n’avez pas d’envoi à faire pour être remboursé de votre complémentaire. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire.Le tiers payant vous dispense d’avancer la part des frais remboursés par votre assurance obligatoire, auprès de certains professionnels de santé (pharmacie, hôpital).
Il n’y a pas de démarche particulière à effectuer pour en bénéficier.
Ce tiers payant peut, dans certains cas, être intégral (assurance obligatoire et complémentaire) sur présentation de votre attestation d’assurance complémentaire.Les taux de remboursementTéléchargez les taux de remboursement
Les modalités de remboursementVoici quelques explications pour mieux comprendre les modalités de remboursements.
“Une consultation chez mon médecin traitant, un généraliste, est remboursée à 70 %“.
Attention : cela ne signifie pas que vous serez remboursé de 70% ou de la totalité de vos dépenses, mais à 70 % du tarif fixé par la sécurité sociale (= “tarif de convention”).
Exemple :
Pour une consultation chez un généraliste dans le cadre du parcours de soins coordonnés :
Tarif * Base * Taux * Montant* Frais *
23 € 23 € 70% 15.10 € 7.90 €
- Tarif : tarif de consultation
- Base : base de remboursement
- Taux : taux de remboursement
- Montant : montant remboursé. Montant tenant compte de la participation forfaitaire de 1 €
- Frais: frais restant à votre charge
Le médecin traitantVous devez (ainsi que vos bénéficiaires de plus de 16 ans) déclarer le nom de votre médecin traitant. Il suffit de remplir, lors d’une prochaine consultation chez votre médecin, une déclaration de choix du médecin traitant, disponible dans nos bureaux et sur ce site.
Téléchargez la déclaration de choix de médecin traitant
Le parcours de soinsDepuis le 1er juillet 2005 et conformément à la loi du 13 août 2004 relative à la réforme de l’assurance maladie, le taux de remboursement est maintenu dès lors que les soins ont été réalisés et recommandés par votre médecin traitant ou si vous faîtes appel à une autre médecin dans les cas suivants :
en cas d’indisponibilité de votre médecin traitant,
à des moments comme la nuit, le dimanche et les jours fériés,
si vous êtes en vacances, en déplacement, ou en cas d’urgence.
Attention : depuis le 31 janvier 2009, le montant de vos remboursements est diminué de 40% si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonné.
Exemple pour une consultation de médecin généraliste à 23€ :
Montant remboursé Montant restant à votre charge *
Avec médecin traitant 15,10 € 7,90 €
Sans médecin traitant 5,90 € 17.10 €
- Le reste à charge inclut la participation forfaitaire à 1 €
Les consultations sans passer par le médecin traitant
Pour consulter un ophtalmologue, un gynécologue ou un stomatologue, il n’est pas nécessaire de passer par votre médecin traitant, vous pouvez consulter directement.
La psychiatrie et la neuro-psychiatrie sont en accès direct si le patient à moins de 26 ans et qu’il a déclaré un médecin traitant. Si le patient est âgé de plus de 16 ans ou de moins de 26 ans et qu’il n’a pas déclaré de médecin traitant, sa consultation chez un neuro-psychiatre sera alors considérée hors parcours de soins . Si le patient a plus de 26 ans, il doit être orienté par son médecin traitant pour consulter un psychiatre ou un neuro-psychiatre.
L’entente préalable1- Avant de pratiquer certains soins (prothèses dentaires, massages, séjours en maison de repos), il faut demander l’accord du contrôle médical du régime.
2- À partir de la prescription de votre médecin, le professionnel de santé chargé de votre traitement vous remettra une demande d’entente préalable à envoyer à votre centre de gestion.
Nous nous chargerons de la transmettre pour décision au contrôle médical du régime.
3- En règle générale, l’accord est acquis si vous ne recevez pas de réponse négative dans les 15 jours.
Ce qui reste à votre chargeLa participation forfaitaire à 1 euro
Un euro sera automatiquement déduit du montant de vos remboursements, pour toute consultation ou tout acte médical effectué en dehors de l’hospitalisation.
Cette participation forfaitaire de 1€ s’applique aussi pour les actes de biologie et de radiographie.
Dans le cadre du tiers payant, la participation forfaitaire est enregistrée et sera déduite sur le premier décompte qui vous sera payé quel que soit le bénéficiaire concerné.
Le nombre maximum de participations forfaitaires par jour, par professionnel de santé et par assuré est de 4€ avec un plafond annuel de 50 € par personne.
Ne sont pas concernés par cette mesure :
les moins de 18 ans,
les femmes enceintes de plus de 6 mois,
les bénéficiaires de la CMU.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur est la dépense qui reste à votre charge après le remboursement de vos soins par le régime.
Il concerne les soins qui ne sont pas pris en charge à 100 % par le régime.
Le montant du ticket modérateur varie en fonction de plusieurs facteurs :
la nature du risque (maladie, maternité, etc.),
l’acte ou le traitement,
si vous souffrez d’une affection de longue durée exonérante,
si vous respectez ou non le parcours de soins.
Le dépassement d’honoraires
Le dépassement d’honoraires est la différence entre le montant des honoraires facturé par le professionnel de la santé et le tarif conventionnel ou de responsabilité à partir duquel l’assurance maladie calcule vos remboursements.
Il se rajoute au ticket modérateur et aux participations forfaitaires.
Par exemple :
Si votre professionnel de la santé vous facture une consultation à 40 euros et sachant que le tarif de consultation conventionnel est à 22 euros ; les 18 euros de différence seront à votre charge en plus du ticket modérateur et des participations forfaitaires.
Le forfait de 18 euros
Ce forfait s’applique sur certains actes médicaux d’un tarif supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60.
Certains actes (actes de radiodiagnostic, prothèses dentaires, analyses biologiques, par exemple) ont exclus de cette application.
Ne sont pas concernés par cette mesure :
les femmes enceintes de plus de 6 mois,
les bénéficiaires de la CMU,
les invalides,
les soins en rapport avec un affection de longue durée.
La franchise médicale
Depuis le 1er janvier 2008 une franchise médicale s’applique sur les médicaments, les soins paramédicaux et les transports.
Ces 3 franchises ont un plafond unique de 50 euros par année et par bénéficiaire des soins. Celui-ci s’ajoute au plafond de 50 euros pour la participation forfaitaire de 1 euro.
La franchise sur les médicaments
Le montant de la franchise sur les médicaments est de 0,50 euros par boîte de médicament. Il s’agit de tous les médicaments remboursables par l’Assurance Maladie.
Les médicaments délivrés dans le cadre d’une hospitalisation sont exclus des franchises. Aucun plafond journalier n’est prévu.
La franchise sur les soins paramédicaux
Cette franchise s’applique sur les actes effectués par un auxiliaire médical (les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeuthes, les orthophonistes, les orthoptistes, les pédicures ou encore les podologues) réalisés en ville, dans un établissement (soins externes) ou dans un centre de santé.
La franchise est appliquée par séance de soins (nombre d’actes d’auxiliaires médicaux), le montant est de 0,50 euros par acte. Le plafond journalier est de 2 euros par date de soins et par exécutant.
Ne sont pas soumis à la franchise:
les actes paramédicaux effectués par un médecin ou une sage-femme,
les actes paramédicaux effectués dans le cadre d’une hospitalisation.
La franchise sur les transports
La franchise concerne les transports en taxi, en véhicule sanitaire léger (VSL) et en ambulance. Les transports d’urgence réalisés sur sollicitation du centre 15 ne sont pas concernés.
Le montant de la franchise est de 2 euros par transport, un aller-retour correspond donc à deux franchises de deux euros. Le plafond journalier est de 4 euros par date de soins et par exécutant.
Le détail des franchises émises apparaîtra sur vos relevés de prestations
Ne sont pas concernés par cette mesure
les moins de 18 ans
les femmes enceintes de plus de 6 mois
les bénéficiaires de la CMU
Le détail des franchises émises apparaît sur vos relevés de prestations!
ouh la la c bien compliqué tout ça
j’ai interrogé la cpam on verra bien
enfin 4 euros sur une prise de sang c cher payé ! surtout qu’il doit en faire réguliérement pour sa pathologie…
ai les nerfs contre eux encore lol !
dit payer les ij tous les 14 jours
chose faite mais pour une seule journée et en reste qu’une seule àindemniser !
il faut alors encore attendre un nouveau délai de 14 jours !!! pffff mais ou va t’on ?
Bonjour tout le monde je viens vers vous car je crois que je vais faire un malheur auprès de ma cpam, voila 15 jour je reçois un courrier en me disant que suite à une erreur de leurs services, je dois leur rembourser 871 euros d’IJ trop versées, et vite en plus alors que c’est eux qui ont fait l’erreur, donc après 15 coup de tél, tjrs pas de nvl j’ai fait une recommandé et j’attend mais maintenant on me suspend mes IJ sans réponses de leur parts, quand je tel on me dis que le service concerné va me téléphoné, mais en attendant je fais comment pour manger et faire manger mes fils!!! j’attends tjrs, je pense que je vais porté plainte auprès du tribunal administratif pour leur imcompétence. Avoir un cancer est déjà assez lourd à digérer et à gérer sans leur apprendre leur travail à ces coui… Drine
Parlons en de Sécurité sociale! je vis dans un dom, mon mari est en évacuation sanitaire pour chaque chimio, donc billet pris en charge par la SS, eh bien nous ne recevons la confirmation et l’acceptation que le jour du départ! ce n’est pas scandaleux ça!!
on est tributaire d’un ordinateur , pour recevoir le billet et on fait les bagages à l’aveugle, sans être sur de partir! je ne vous dis pas le stress à chaque fois, ce comportement est innommable! abus de pouvoir d’un fonctionnaire probablement ! à qui je ne souhaite pas de vivre le même stress!
courage à vous tous,